COMUNICAZIONE INFORTUNIO, INCIDENTE, COMPORTAMENTO PERICOLOSO
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AZIENDA:
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REPARTO:
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RILEVATORE:
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DATA E ORA DELL'EVENTO:
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OGGETTO:
INFORTUNIO
INCIDENTE
COMPORTAMENTO PERICOLOSO
QUASI INFORTUNIO/ INCIDENTE (near miss)
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NOME E COGNOME DEL SOGGETTO COINVOLTO:
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MANSIONI COINVOLTE:
TESTIMONI:
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DESCRIZIONE DETTAGLIATA EVENTO:
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POSSIBILI CAUSE:
GIORNI DI PROGNOSI (solo per gli infortuni):
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TELEFONO / MAIL DEL RILEVATORE:
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